護理紀錄單(DART)&溝通實錄&觀察實錄

dedicatedto 發表於 2007-8-10 20:21:38 [顯示全部樓層] 回覆獎勵 閱讀模式 3 13395
因為最近在實習
要寫護理紀錄單(DART)&溝通實錄&觀察實錄
不過第一次寫 很不順手
感覺很外行
整個就是寫的恨糟
希望大大門能夠提供我一些重點

[ 本帖最後由 咪糖 於 2008-4-1 22:18 編輯 ]

已有(3)人回文

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vicki373 發表於 2007-8-10 22:42
你是在精神科實習嗎?
可以多看看學姐怎麼寫記錄...
dedicatedto 發表於 2007-8-11 20:34
是第一次基護實習
看過學姐的參考了
整個就很乏力啦
aneurysm_331 發表於 2007-9-6 06:09
DART很簡單(個人認為比SOAP好寫多了)
就像說故事一樣,一次講一件事情

譬如:病人使用呼吸器,可能有1.自咳能力差2.呼吸音異常  兩種狀況
所以...
F:(標題)1.自咳能力差2.呼吸音異常
D(Data):描述一下病人使用的氧療方式(endo size、fix深度、呼吸器mode或是O2 mask、O2 T-piece  %),呼吸狀況、次數,若是有SpO2 data寫上更好。
A(Action):(你給的護理處置)suction & percussion p.r.n.、check breathing sound、觀察呼吸型態、觀察vital sign and SpO2變化、check ABG p.r.n.
R(Response):觀察病人目前vital sign.....SpO2....呼吸型態...繼續使用氧療方式。

T(Teaching):教導家屬翻身、背部叩擊;教導家屬或看護觀察呼吸型態(通常這一項比較少會去寫,但是有衛教可以在記錄呈現出來,這樣人家才知道你對病人與交屬做了什麼護理)

至於溝通實錄、觀察實錄....實在太冗長了
以前在精神科寫作業的格式為
大致就是分三格:左、中、右
左邊寫對話內容   
中間寫觀察到病人或是護士的非語言動作     
右邊寫運用的溝通技巧,譬如:採用開放式的問句讓病人接話
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