DART很簡單(個人認為比SOAP好寫多了)
就像說故事一樣,一次講一件事情
譬如:病人使用呼吸器,可能有1.自咳能力差2.呼吸音異常 兩種狀況
所以...
F:(標題)1.自咳能力差2.呼吸音異常
D(Data):描述一下病人使用的氧療方式(endo size、fix深度、呼吸器mode或是O2 mask、O2 T-piece %),呼吸狀況、次數,若是有SpO2 data寫上更好。
A(Action):(你給的護理處置)suction & percussion p.r.n.、check breathing sound、觀察呼吸型態、觀察vital sign and SpO2變化、check ABG p.r.n.
R(Response):觀察病人目前vital sign.....SpO2....呼吸型態...繼續使用氧療方式。
T(Teaching):教導家屬翻身、背部叩擊;教導家屬或看護觀察呼吸型態(通常這一項比較少會去寫,但是有衛教可以在記錄呈現出來,這樣人家才知道你對病人與交屬做了什麼護理)
至於溝通實錄、觀察實錄....實在太冗長了
以前在精神科寫作業的格式為
大致就是分三格:左、中、右
左邊寫對話內容
中間寫觀察到病人或是護士的非語言動作
右邊寫運用的溝通技巧,譬如:採用開放式的問句讓病人接話 |