人工肩關節置換術治療肱骨近端骨折 (簡體版)
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探討人工肱骨頭置換治療肱骨近端粉碎性骨折的療效。方法:對9例肱骨近端粉碎性骨折患者行人工肱骨頭置換術,術中同時修復受損的肩袖和關節囊,術後患肩早期進行功能鍛煉。結果:術後隨訪6個月～30個月,疼痛明顯緩解，肩關節功能按半關節成形改良評分系統SSMH綜合評分，優3例，良5例，可1例，優良率82%。肩關節主動活動度:平均外展91°、前屈95°、外旋35°、內旋至L2水平,術後三角肌、肩內旋肌、外旋肌肌力平均為4.6分、4.3分、4.2分,肩關節功能評分為3.8分，X線片示肱骨頭位置良好,無假體鬆動或斷裂。結論:對肱骨近端粉碎性骨折,人工肱骨頭置換明顯優於其他治療方法，能明顯減少術後肩關節疼痛,最大限度恢復其運動功能。
【關鍵詞】 肱骨近端骨折；人工肱骨頭置換術；粉碎性骨折
肱骨近端粉碎性骨折多發於中老年骨質疏鬆患者，常合併肱骨頭脫位、腋神經損傷，是臨床上較為棘手的疾病之一。Gibson等通過對比分析肱骨近端嚴重3～4部分骨折不同治療方法的臨床效果，發現在術後肩關節疼痛和關節功能方面，人工肱骨頭置換明顯優於其他治療方法。我院自2004年8月至今共對9例肱骨頭及肱骨上端粉碎性骨折的患者採用人工肱骨頭置換術，經隨診觀察後，肩關節功能恢復滿意，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組9例患者均為外傷摔倒後手掌著地。9例患者中，男3例，女6例；年齡52歲～76歲，平均年齡63.2歲；左側7例，右側2例；皆為Neer Ⅳ型，其中肩關節脫位2例，患者肩部腫脹明顯，局部壓痛陽性，縱軸叩擊痛陽性，可捫及骨擦感。肩關節主動活動喪失，被動活動功能受限。X線片提示：肱骨近端骨折骨連續性中斷，呈粉碎性，2例肱骨頭向關節盂下脫位。CT三維重建：肱骨頭碎裂呈多塊，骨折線延續至外科頸及肱骨近端，肱骨頭形態改變。受傷至手術時間：2 d~7 d。
1.2 手術方法
均採用全身麻醉，仰臥位，患肩墊一薄枕，與手術台呈30°角，頭偏向健側。採用Thompson入路，從三角肌與胸大肌間隙進入，注意保護位於兩肌之間的頭靜脈及保持三角肌附著部的完整，操作時注意避免損傷腋神經、內側神經血管鞘、肩袖及周圍軟組織，分離鬆解切開前下關節囊，外展後伸外旋使肱骨頭脫出，於骨膜下剝離顯露肱骨上端，清除凝血塊及肱骨頭碎裂的骨塊，注意保留有肩袖附著的大小結節，修整肱骨頭邊緣。擴髓後裝入人工肱骨頭柄的試模，以前臂重軸或結節間溝為標誌，調整和維持肱骨頭高度至30°~40°後傾角，取出試模，調骨水泥，注入髓腔，插入人工肱骨頭假體，測定肱骨頭的30°~40°後傾角，完全打入肱骨頭假體，以生理鹽水沖洗術野，將肱骨頭復位，修復相關軟組織及肩關節穩定結構，用不可吸收線穿過假體頸部孔將大、小結節復位縫合固定於肱骨頭外側翼。檢查關節活動度，縫合關節囊，放置負壓引流管，縫合皮膚切口。
1.3 術後處理
術後24 h拔除引流，上肢固定於胸前外側1周，白天解除固定，被動活動肩關節，並將上肢懸垂做鐘擺動作。術後2周後拆線，傷口一期癒合，3周後開始作肩關節的上舉、外展、旋轉等功能鍛煉，4周~6周允許進行輕度對抗性鍛煉。
2 結果
本組9例人工肱骨頭置換術後經6個月~30個月隨訪，經6個月功能練習，1例上舉輕度受限，但日常生活可自理，其餘8例肩關節功能恢復良好，已恢復日常生活與工作。按半關節成形改良評分系統SSMH綜合評分，優3例，良5例，可1例，優良率82%。肩關節主動活動度:平均外展91°、前屈95°、外旋35°、內旋至L2水平,術後三角肌、肩內旋肌、外旋肌肌力平均為4.6分、4.3分、4.2分,肩關節功能評分為3.8分。所有患者均無疼痛、排異反應、感染、神經損傷及假體周圍骨折、無假體鬆動、脫位等併發症。假體X線片示假體位置、角度良好，未見透亮區、無鬆動。
3 討論
3.1 治療方法的選擇
肱骨近端粉碎性骨折以往常採用手法復位外固定、螺釘克氏針及LCP鋼板內固定等治療，但對於嚴重移位的粉碎性骨折，無論是保守治療還是內固定都不可能恢復光滑的肱骨頭關節面，另外已失去血液供應的骨折碎片，即使復位仍將發生退行性肩關節炎，嚴重影響肩關節的功能。隨著醫療水平的飛躍發展，人工肱骨頭置換術的廣泛應用，使保留更多的甚至全部肩部運動功能成為可能。因此，治療方法的選擇顯得尤為重要。長期隨訪結果表明:對第2或第3部分骨折採取非手術或切開復位內固定治療效果良好，但對於第4部分粉碎性骨折伴有嚴重的骨質疏鬆、肱骨頭劈裂或壓縮骨折患者效果較差，多例發生了肱骨頭壞死。近年來對上述9例患者早期採用人工肱骨頭置換，取得較好的療效，無排異反應，患者肩關節功能恢復良好，無脫位及半脫位，且手術時間相對較短，術後功能恢復快，顯示了前所未有的優越性。
3.2 併發症及防治
人工肱骨頭置換術的併發症主要有：肩關節不穩定、肩袖損傷、假體鬆動、假體周圍骨折、神經損傷、感染、肩關節功能障礙、肩盂磨損和中心性移位等。為避免以上併發症的發生，手術中應注意以下幾點：術中應選擇大小合適的肱骨頭假體，力求肱骨頭假體與關節盂大小匹配。保持恰當的假體高度，以保證軟組織有一定的張力。假體的置入須保證有30°～40°的後傾，為預防假體鬆動，使用骨水泥型假體及現代骨水泥技術；脈衝式沖洗、使用蘸有凝血酶的紗布或止血澱粉海綿徹底止血、置入假體後維持加壓是其技術操作要點。要維持肩周軟組織的平衡，手術操作時應小心保護後方肩袖和關節囊，手術中對肩關節病損的旋轉諸肌盡可能給予修復，對肩關節周圍軟組織攣縮者應全部鬆解。肩袖的重建是確保肩關節功能恢復的關鍵。強調大小結節的骨折塊可應用鋼絲固定至假體頸部小孔上，同時固定至肱骨幹上，必要時給予植骨，使大小結節骨折塊最終能與肱骨幹達到骨性癒合。術前及時診治所有感染病灶、預防性應用抗生素；盡量使用層流手術間等措施, 保證手術室的無菌狀態，術中盡量減少對組織的損傷，徹底止血；術後防止壓迫性皮膚軟組織損傷，對已形成的血腫應及時行切開清創術，防止血源途徑的感染等。早期和合理的康復治療是人工肱骨頭置換術後不可缺少的重要步驟。鍛煉應循序漸進，先被動活動，後主動活動，角度由小到大，避免引起疼痛和拉傷關節。術後肩關節功能鍛煉的時機和限度，一般術後1周內可做輕度的被動活動，鍛煉肩周肌肉，但3周內不宜做肩關節的外展和旋轉動作，以利肩袖的恢復癒合。患者的合作程度與術後功能恢復效果密切相關，因而必須與患者溝通，使其認識康復治療的重要性。
綜上所述，我們認為對於對於粉碎性骨折伴有嚴重的骨質疏鬆、肱骨頭劈裂或壓縮骨折的患者早期行肱骨頭置換術明顯優於其他治療方法，通過恢復肩袖功能，同時結合術後的物理治療和康復訓練，能明顯減少術後肩關節疼痛,最大限度恢復其運動功能，是最佳選擇。但人工肱骨頭置換術可能存在中晚期併發症，如假體的壽命、假體周圍骨折與鬆動等，所以應嚴格掌握手術適應證。
[ 本帖最後由 mau_saii 於 2009-2-6 02:06 編輯 ] |
