技術測驗摘要
學習項目: 心血管心尖脈脈搏測量 (Apical Pulse)
合格分數：100% 您的分數：100%
1.預評估成人的心尖脈脈搏時應於何處聽診？您的答案：C.左側第5肋間與鎖骨中線交叉處
題解
應在左側第5肋間與鎖骨中線交叉處聽診心尖脈脈搏，護理人員應找出解剖位置以確認心尖最強搏動點，亦稱為心尖搏動，心臟位於胸骨左後方，上方為心底，下方為心尖，護理人員應小心地從胸骨左側移動手指找到第五肋間，再向側邊移動至左鎖骨中線。
2.護理人員2 pm的評估結果記錄一位62歲的過重男性病人之心肌梗塞結果為陰性，但是有心血管疾病（使用β－阻斷劑）及高血壓（使用利尿劑）的病史，且心跳速率為44 BPM；病人清醒時的心跳速率增加至64，血壓為98╱44 毫米汞柱，護理人員應確認下列何項為初期低心跳速率的原因？
您的答案：B.睡眠和╱或藥物結合在一起的結果
題解
病人初期的低心跳速率可能是睡眠和／或藥物結合在一起的效應，因為β–阻斷劑可能會減緩心跳速率，而有些藥物，如抗心律不整藥物、類交感神經劑和強心劑，會影響脈搏的速率和節律，且一般的麻醉劑和大劑量的麻醉止痛劑（narcotic analgesics）也會降低心跳速率，β－阻斷劑的常見副作用則是心跳過緩；運動狀況會造成心跳過緩，但是因為該病人過重，可能不屬此類案例；咖啡因是心臟刺激劑，且可能會造成心跳過速；監測器的干擾波並不會呈現低心跳速率的現象。
3.預為有心血管疾病與慢性心房纖維顫動病史的病人進行評估時，護理人員應：您的答案：B.完整計算病人1分鐘的心尖脈脈搏
題解
當病人有心血管疾病或心律不整的病史時，護理人員應完整計算病人1分鐘的心尖脈脈搏，完整1分鐘的計算中樞脈搏可提供較正確的評估結果；因為該病人有心房纖維顫動，因此不應對脈搏不規則的結果感到意外，且不需緊急處置，除非病人出現症狀；脈壓的計算並不會因脈搏不規則而改變。
4.脈搏短絀可能表示：您的答案：A.心輸出量改變
題解
心臟無效的收縮會無法將脈搏波動傳送至周邊脈搏部位，造成脈搏短絀，脈搏短絀通常與心律不整和潛在性心臟輸出改變有關；心室心搏過速可能會或不會產生脈搏，脈搏的性質通常表示輸出的有效性；心室纖維顫動通常是永久的，除非病人心臟被電擊救起。
5.一位病人因呼吸短促和脈搏不規則入院，沒有出現胸痛，但是抱怨感到疲倦，護理人員應：您的答案：D.評估有無脈搏短絀（pulse deficit ）
題解
護理人員應確認評估脈搏短絀的需求，當病人出現心跳速率不規則的徵象和症狀，如呼吸停止、疲倦、胸痛和心悸時，可能表示有心輸出量減少的情形；若要確認病人是否有充血性心衰竭（congestive heart failure）的情形時，可能需請病人躺下，但對於不規律的脈搏無直接地幫助；呼吸短促、疲倦和心跳速率不規則可能是嚴重心臟問題的徵象和症狀，除非病人非常不適且需要立即的處置，否則應在完成評估後通知醫師。
6.預評估脈搏短絀的可能性時，護理人員應：您的答案：D.與另外一位護理人員一起評估心尖脈與橈動脈脈搏，確認兩者之間的差異
題解
應同時由兩位護理人員分別評估心尖脈與橈動脈脈搏，以測量有無脈搏短絀；應由兩位護理人員同時計算脈搏速率，而非與先前心跳速率比較，60秒過後，測量橈動脈脈搏的護理人員喊：「停止」，然後終止計算，接著將心尖脈速率與橈動脈速率相減，可獲得短絀的脈搏次數（每分鐘無效的心臟收縮次數），若注意到脈搏短絀的現象的話，應評估其他心臟輸出減少的徵象和症狀；檢查身體對側的脈搏並無法評估脈搏短絀；運動會增加心跳速率。
7.護理人員正在評估健康成人的心尖脈脈搏，應預期會聽到：您的答案：C.心尖最強搏動點的脈搏最清楚
題解
評估心尖脈脈搏時，護理人員應將聽診器膜面置於第5肋間與左鎖骨中線交叉處的心尖最強搏動點，接著護理人員可聽診到正常的第一心音與第二心音（聽起來像是「 lub-dub 」）；健康的成人心跳速率應低於100 bpm，且不應有心律不整。
8.病人的口溫為39.2º C，護理人員應預期其心尖脈脈搏會呈：您的答案：B.上升
題解
發燒或暴露於溫暖的環境會增加心跳速率，病人上升的體溫會增加基礎代謝率（basal metabolic rate），造成心跳過速以協助達到身體的代謝需求，但不會直接影響心跳節律。
9.一位18個月大的兒童因發疹與流鼻涕被帶至急診室，病人的心尖脈脈搏速率為132 bpm且節律規則，護理人員應：您的答案：D.繼續進行病人評估
題解
剛出生的嬰兒休息時的心跳速率正常範圍為100～160 bpm，2歲的兒童為90～140 bpm，而青少年、成人與老年人則為60～100 bpm，該病童的心尖脈脈搏符合其年齡範圍，因此在護理人員完成評估前不需聯繫醫師或注射藥物。
10.預對小於2歲的兒童進行評估時，護理人員應評估其：您的答案：D.心尖脈脈搏
題解
對嬰兒與小於2歲的幼童而言，心尖脈脈搏是最可靠的，且應計算完整1分鐘的脈搏，因為其節律可能不規則。 |
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