社區藥師能提供什麼服務？

聯合報在1/28報導衛生署發送「大病到醫院，小病看診所，小小病問藥師，小小小病自己顧」的海報。引起醫界抗議，因為利益衝突下這是可以理解的；可是也有藥師提出批判，這一點令我感到納悶，也體會到連部分藥師都不知道什麼是「社區藥師」？更遑論要求民眾理解「社區藥師」的工作。
所以特地發出這一個討論題，希望對藥師、對民眾能提供一些正確理解「社區藥師」的概念，也希望民眾能夠多多利用「社區藥師」，使「社區藥師」的專業化朝向對社會有正面貢獻的方向去發展。
過去的藥師養成教育中缺乏「社會學」元素，致使部分藥師被台灣過去社會醫療化過程所扭曲，喪是了藥師專業尊嚴，甚至更嚴重的還有部份喪失了藥師專業精神。

    在醫改會張苙雲老師的「風聞有你」一文中(曾刊載在藥師周刊)，對藥師在未來台灣醫療社會做出殷切的期許。學校也積極提供給藥學系學生風盛的社會學教育、政府機關也提出各項積極措施希望協助藥師補救目前的專業服務的漏洞、藥師公會系統在政府帶動下也努力嘗試建構硬體上的需求。唯有對於目前在職藥師的軟體建設似乎被遺忘了，也還沒有教導民眾如何利用「社區藥師」這個社會資源網絡來獲取對自己健康照護上所需要的專業協助。

    開始討論前，首先要說明的一點是：在這個專題討論中有部份是現在已經有些「社區藥師」已經能提供的服務，有一些是還在建構中…，也有一些是的理想性的觀念。理想觀念的提出是企望贏得所有人的批判，有批判才有改進的動力，贏得批判才能獲取前進的動力。

當時看到這個海報我也覺得怪怪的
如何分辨大病、小病和小小病
我都搞不清了更何況沒受過醫學教育的民眾
大腸直腸癌的先灶是腹瀉
心血管意外（中風）的前兆是頭痛
肝癌更是沒有症狀
殊不知腹瀉與頭痛到底是大病或小病
很多連醫師都忽略難道我們藥師都懂嗎？

Lancelot麻吉所說的是事實。
不過這是民國60年代，醫師爭取其確立台灣醫療社會專業地位時所推出的口號，在當時是事實，這是對的。
在今天，麻吉藥師請以您的邏輯來推理看看：健保制度的基本精神何在？健保的財務如何維持？
如果每一個人頭痛、感冒、傷風…通通要得由醫師來判斷的話，您必須付出多少代價維持這一個系統？您願意付出如此龐大的費用嗎？
以現今的健保現象來說：多少民眾因為打噴嚏就到「醫學中心」去看門診？有必要嗎？健保制度的目的在這裡嗎？
民眾自己可以沒有正確的健康觀念，卻「委身」要求醫師負責？醫師負得起這樣的責任嗎？我們的社會負擔得起這樣的責任嗎？身為民眾的您，真的願意當健康白痴嗎？自己的健康卻由別人操弄嗎？

所以這不是在判斷大病、小病的問題，不是連醫師都不懂我們藥師都懂的問題，而是如何建立一個合乎邏輯、適合台灣社會、可長可久的疾病醫療 & 健康維持的社會制度的問題。


先談談「大病到醫院，小病看診所，小小病問藥師，小小小病自己顧」這一張海報好了！
侯署長上任之初立即推出落實「轉診制度」的政策。
結果呢？當然是徹底…，為什麼說當然？為什麼像「轉診制度」這種挽救健保的制度，也就是它原本就是現行健保的基礎制度，現在回頭來補充基礎卻得要接受失敗的事實？

根源就在於：台灣的醫療社會根本就沒有實施「轉診制度」的環境。
台灣的「轉診制度」到底是要求誰把患者轉給誰？如何轉？何時轉？為何轉？這一些基本問題侯署長上任之初可有想清楚？

歐美基督教文化國家的醫療體制中之所以有「轉診制度」，是因為他們有「家庭醫師」制度，也就是「家庭醫師」負責病患身體健康的照顧和諮詢。當家庭醫師因為自己的診所設備不足時，他會約病患到當地的「地區醫院」由他自己利用醫院的設備診療，所以醫院是「開放式的」，接受VS – 來訪醫師、也就是病人的家庭醫師帶著自己的病患來醫院。
當「地區醫院」的設備也無法達到治療的要求時，家庭醫師必須寫轉診單將病患後送到設備更完善的後送醫院。該後送醫院除了對病患負責，還必須對病患的家庭醫師負責。當治療完成，後送醫院必須將治療過程與結論報告給家庭醫師，當然病患也一併交還家庭醫師，不會為了要「搶生意」把病患硬生生「吃」下來，這才是所謂「轉診制度」的意義。它的根源在於：民眾充分相信家庭醫師、家庭醫師始終站在病患的立場來執行業務。

台灣醫療的社會化一開始就沒有「家庭醫師」制度，衛生主管單位卻一路喊「轉診制度」，恍如不是台灣人，不識台灣社會現實。
所以，當我看到「大病到醫院，小病看診所，小小病問藥師，小小小病自己顧」海報的消息時。我知道：台灣的衛生署官員終於回到台灣了，他們的腳終於實實在在踏在台灣的土地上了，他們的腦袋終於放棄「殖民」台灣的念頭了。

為什麼？下回在分解…

I am a pharmacist working in Australia
I strongly think that taiwan's doctors should let go of the prescription drugs
come on it is pharmacist job not doctors, doctors in western world are only
allowed to diagnose and prescribe the drug not to sell them as well......
Taiwan's doctors usually do the lots bcoz they are greedyness involve
which also mean they are more keen to make money of the drugs they prescribe
but don't care the quality of life for their patients.... typical example like a lots of people
don't even need any antacid drugs while they are on others, why doctors prescribe them
its bcoz of $$$ , and why lots of people have to go into wasching their kidneys.... well
if you are smart enough to know, then you probably know why, I don't have to say in here too
clear   

pharmacist do plays a very important role in closely contact with the communities
we are here to provide not only the service for people's medications but also to provide a
health care information and guide for people to get benefit for their general well being

doctors , to be honest are the worse health professional that they more worry for their $$$
where they are very easily put their patients into the risk of having more health problems if
they don't use their ethics correctly

I really think that government should also play the important role to stop this happening by
strictly reinforce the power of pharmacist to stop doctors abusing the health care system

ever since we have health care in taiwan, are people really benefit from it , does the government doing
the right thing to keep the system going smooth.. I guess not , doe it ??

Pharmacist from the Western

感謝Pharmacist from the Western 的回應！

基本上台灣的醫療社會架構與西方世界基督教文化社會的醫療架構是完全不同的。

在基督教文化社會裡醫師是學者，因為他們通曉事理，所以民眾去請教他關於自己的病痛，所以17世紀以降，你會看到許多人既是科學家、天文學家、藝術家、醫生集於一身。後來才逐漸「專業化」的。
基督教文化社會裡的醫院起源於教會或者貴族的善心，收容如麻瘋病等貧、病交迫的人們，而逐漸專業分支演變成現代的醫院和社會福利機構。當收容院裡的人們有醫療需要時，居住在一般社區裡的醫師就到收容院裡當「來訪醫師 vs」。所以基本上所有的醫師都是「家庭醫師」，他是和民眾一起生活在社區裏，他的對於醫療過程和醫療「利益」是和民眾一致的、他受到民眾的信賴。一直到現在，醫師的主要教育還是依循這種「社會共同規範」去執行，醫師也一直扮演著他們社會對他所期待的角色。

看看台灣醫療社會的形成過程和基督教文化社會截然不同，我大概描述一下[size=-1](參考張苙雲,2002,醫療社會學)：
1.    在19世紀中葉蠻荒狀況的台灣，受到來自基督教傳教士的影響：以治病為手段、以傳教為目的的策略確實幫助了當時的台灣民眾，也替台灣埋下西醫發展的種子。最有名的屬現在彰化的彰基(蘭醫館)、台北馬偕、台南的新樓醫院。
在當時西醫都是來自西方的醫療傳教士以及他們到台灣之後訓練出來的助手，當然也是傳教與行醫合一。在當時民眾生活並不好，教會就收容這一些就醫的人。以致於台灣醫療社會的起點就和西方文化不同大不相同 – 一開始醫師和醫院就是合一的，尤其在民眾的心中。

2.    日據殖民的影響：日本割據台灣的主要目的是南進建立東亞共榮圈。在台灣發展西醫的目的是訓練南進時所需要的軍醫，所以日本人給予學醫的台灣青年創造了無上的崇高社會地位，當然僅次於日本人，來作為吸引台灣青年學醫的誘因。
日本統治者以「現代」生物學為基礎的西醫學作為台灣唯一的醫學選擇，透過行政手段罷黜其他醫學系統，包括中醫，不使其有發展的機會。
這一時段的影響造就了醫師崇高的社會地位，遠遠超出他們應該獲得的。

3.    國民黨威權時代：台灣光復初期國民黨政府並沒有能力管理台灣醫療的發展。1958年，延續日據時代的公醫概念，台灣開辦勞保，一開始是以省立醫院的收費標準為給付依據。再加上1976年之後的醫院評鑑，造成醫院財團化、大型化，
從此種下了台灣醫療社會無法扭轉的趨勢。 財團化的「醫院」不但掌握國家醫療資源、控制了醫師的養成教育、規定了醫師的行醫準則。即使到1995健保制度實施，不但無法反轉這種趨勢，反而「過度使用醫院」而更加深了醫師的「無產階級化」，醫師在台灣只是被教育來當作「看病的工具」。

很抱歉！花了一些篇幅來述說台灣醫療史，目的在說明：用西方基督教文化下的醫療專業眼光來要求、責備台灣醫師是不公平的。
台灣的醫師在台灣社會醫療化的過程被塑造的、被要求的社會角色和西方國家的醫師是不同的。

但是歷史是不能更改的、無法否定的，認識過去、面對未來台灣有台灣要走的路。台灣的藥師一樣是經歷台灣社會醫療化的過程，尤其在1970年代末之後醫師專業化的過度擴張，相對「打壓」藥師的合理專業範圍，造成現代台灣藥師養成教育之中自我定位的模糊，迷失了藥師自我的社會價值，而法找出藥師專業化發展方向為何。在台灣社會，上從藥師公會全聯會到執業中的各個藥師，明日在哪裡？

我個人有一份主張「明日看我」系列  [size=-1](是回應張苙雲教授對藥師的期待：「風聞有你」一文，該文曾刊載於藥師周刊)，在認識過去、站穩現在、探討未來。也衷心期盼台灣藥師除了「藥」之外要有「關懷的心」。