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1、臨床觀察
顱內壓增高的基本臨床特徵是頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、
意識障礙和腦疲等。然而由於不同的發病原因，
根據其起病和臨床經過可分為急性和慢性顱內壓增高。
（1）頭痛︰慢性顱內壓增高所致頭痛多呈週期性和搏動性，
常于夜間或清晨時加重，如無其它體征常易誤診為
血管性頭痛。如在咳嗽、噴嚏、呵欠時加重，說明顱內壓增高嚴重。
急性顱內壓增高多由於外傷所致顱內血腫、腦挫傷、嚴重腦水腫等引
起腦室系統的急性梗阻，因此其頭痛劇烈，而且不能被緩解，
常很快發生意識障礙，甚至腦血。
（2）嘔吐︰噁心和嘔吐常是顱內壓增高的徵兆，尤其常是慢性顱內壓增
高唯一的臨床征象。伴劇烈頭痛的噴射狀嘔吐則是急性顱內壓增高
的佐証。若嘔吐后頭痛緩解可能是戶頭痛的表現。
（3）視神經乳頭水腫︰視神經乳頭水腫是診斷顱內壓增高的準確依據，
但視乳頭無水腫卻不能否定顱內壓增高的診斷。由於急性顱內壓增高病情進展迅速，
一般很少發生此種情況。反之，慢性顱內壓增高則往往有典型的視乳頭水腫表現，
首先是鼻側邊緣模糊不清、乳頭顏色淡紅、靜脈增粗、搏動消失；
繼而發展為乳頭生理凹陷消失，乳頭腫脹隆起，其周遭有時可見“火焰性”出血。
（4）意識障礙︰它是急性顱內壓增高最重要的症狀之一，系由中腦與橋腦上部的
被蓋部受壓缺氧或出血，使腦干網狀上行激活系統受損所致。
慢性顱內壓增高不一定有意識障礙，但隨著病情進展，
可出現情感障礙、興奮。躁動、失眠、嗜睡等。
（5）腦疝︰由於顱內壓增高，腦組織在向阻力最小的地方移位時，被擠壓人硬膜間隙
或顱骨生理孔道中， 發生嵌頓，稱為腦疝。試驗證明︰
顱內壓高達2．9～4．gkPa持續30min就可發生腦疝 。 腦疝發生后，
一方面是被嵌入的腦組織發生繼發性病理損害（瘀血、水腫、出血、軟化等）；
另一方面是損害鄰近神經組織，阻礙和破壞腦脊液和血液的循環通路和生理調節，
使顱內壓更為增高，形成惡性循環，以致危及生命。
臨床常見的腦疝有小腦幕裂孔疝和枕骨大孔疝。前者多發生于幕上大腦半球的病變，
臨床表現為病灶側瞳孔先縮小后散大、意識障礙、對側偏癱和生命體征變化，如心率慢、血壓高、
呼吸深慢和不規則等；后者主要由於增高的顱內壓傳導至后顱凹或因后顱凹本身病變而引起。
早期臨床表現為后枕部疼痛，頸項強直。急性的枕骨大孔疝常表現為突然昏迷、明顯的呼吸障礙
（呼吸慢、不規則或呼吸驟停），心率加快是其特徵，也有心搏隨呼吸並停者，
而血壓增高則不如前者明顯。
2、有創ICP監測
雖然臨床症狀和體征可為ICP變化提供重要訊息，但在危重病患，ICP升高的一些典型症狀和體征，
有可能被其它症狀所掩蓋，而且對體征的判斷也受檢測者經驗和水準的影響，因此是不夠準確的。
判斷ICP變化最準確的方法是進行有創的ICP監測，實施的指征為︰ 所有開顱術后的病患；
CT顯示有可以暫不必手術的損傷，但GCS評分〈7分，該類病患有50％可發展為顱內高壓；
雖然CT正常，但GCS〈7分，並且有下列情況二項以上者︰ 年齡〉40歲； 收縮壓
〈11.0kPa； 有異常的肢體姿態， 該類病患發展為顱內高壓的可能性為60％。
實施有創ICP監測的方法有四種。
（1）腦室內測壓︰在顱縫與瞳孔中線交點處行顱骨鑽孔並行腦室穿刺，或在手術中置入細矽膠管，
導管可與任何測壓裝置相連接。作者習慣透過DOME與血流動力學監測儀的測壓系統相連接，
結果非常滿意。為便于引流腦脊液，可在DOME前端連接一個三通。如果沒有電子測壓裝置，
則改用玻璃測壓管測壓。腦室內測壓最準確，且可透過引流腦脊液控制顱內壓，
但有損傷腦組織的風險，在腦嚴重受壓而使腦室移位或壓扁時也
不易插管成功。此外， 導管也容易受壓或梗阻而影響測壓的準確性。
腦室內測壓最嚴重的併發症是感染，因此管道內必須保持絕對無菌並防止液體返流。
（2）硬膜下測壓︰即將帶有壓力傳感器的測壓裝置置於硬腦膜下、軟腦膜表面，
可以避免腦穿刺而損傷腦組織，但準確性較腦室內測壓差，感染仍是主要風險。
（3）硬膜外測壓︰將測壓裝置放在內板與硬膜之間，無感染風險，但準確性最差。
（4）腰穿測壓︰在急性ICP升高，特別是未做減壓術的病患不宜採用，
因有誘發腦疝形成的可能。 一旦腦疵形成后，脊髓腔內壓力將不能
準確反映ICP。
ICP的正常範圍為0．80～1．6kPa，2.0kPa即被認為ICP增高，
達到2．67kPa是臨床必須採取降壓措施的最高臨界，
這時腦容量極少的增加即可造成ICP急劇上升。對具體病患來說，
容積-壓力關係可以有所不同，並取決于腦容量增加的速度和
顱內緩沖代償能力。作為對這種腦順應性測試的一種方法，
可以向蜘蛛膜下腔內注入或抽出1ml液體，如 ICP變化〉
0． 4kPa，即表示顱壓緩沖機製已經衰竭而必須給予處理。
正常的顱內壓波形平直，在ICP升高的基礎上可以觀察到兩種較典型的高ICP波形。
一種為突然急劇升高的波，可達6．67～13‧33kPa並持續5～20min，
然後突然下降，此稱A型波。A型波可能與腦血管突然擴張，
導致腦容量急劇增加有關。A型波具有重要的臨床意義，常伴有明顯臨床症狀和體征變化。
一種為每分鐘急劇上升到2．67kPa的波型，稱為B型波。B型波的確切意義還不十釐清楚，
可能為A型波的前奏，提示腦順應性降低。
但也有人認為B型波可能與呼吸有關，而無特殊重要意義。
在臨床上，可將ICP增高的發展過程分作四個階段︰
代償期︰此期顱腔內容物體積或容量的增加未超過其代償能力，臨床上可無症狀。其持續時間，
取決于病變的性質、部位和發展速度。嚴重缺氧、缺血、急性顱內血腫等多為數分鐘到數小時；
而慢性顱內壓增加如腦膿腫、腫瘤等可長達數天、數周乃至數月；
早期︰此期顱內容物的體積已超過代償能力，顱內壓在2．00～3．67kPa，
腦灌注壓和腦血流量為平均動脈壓和 正常腦流量的2／3，
有輕度腦缺血和缺氧的臨床表現。此時如及時去除病因，腦功能容易恢復；
尖峰期︰病情發展到較嚴重階段，顱內壓幾乎與動脈舒張壓相等，
腦灌注壓和腦血流量僅為平均動脈壓和正常腦血流量的1／2，
腦組織有較重的缺血和缺氧表現， 並明顯地急劇發展。
此期如不及時採取有效治療措施，往往出現腦干功能衰竭；
晚期︰此時顱內壓幾近平均動脈壓，腦組織幾乎無血液灌流，腦細胞活動停止、
腦細胞生物電停放。 臨床表現為深昏迷、一切反射均消失、雙瞳孔散大、
去大腦強直、血壓下降、心跳微弱、呼吸不規則甚至停止。
此期雖經努力搶救，但預后惡劣。
[ 本帖最後由 h1943g33 於 2006-11-8 18:48 編輯 ] |
