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以下 幾篇(醫學)期刊可以參考
北部某醫學中心外傷加護病房計價完整性改善方案 韓慧美 長庚護理 94.03
內科病房治療處置計價完整率監測方案 陳秀枝 長庚護理 88.09
降低婦科病房漏記帳率 王麗蘭 嘉基護理 95.05
降低護理人員漏帳率之方案 姜俞帆 國立臺北護理學院護理(學)系學刊 93.05
提昇急診護理人員正確記帳專案 楊蓓菁 護理雜誌 91.10
降低病房護理人員電腦記帳錯誤率之改善方案 江秀珠 高雄護理雜誌 90.11
以成本記帳創造管理利潤之探討 高源豐 酪農天地雜誌 92.02
醫院財務分析 蔡雅芳 醫院:中華民國醫院協會雜誌 88.08
臺灣地區區域級以上醫院財務管理功能及其主管背景關係探討 廖秋鐲 醫院:中華民國醫院協會雜誌 93.08
醫院總額浮動點值對地區醫院財務衝擊之研究 鍾佩樺 醫務管理期刊 93.06
如何防範醫院財務危機 林文華 醫院:中華民國醫院協會雜誌 90.08
管理醫療 蕭文 秀傳醫學雜誌 89.04
臺灣全民健康保險財務經營與總額預算制度之探討 賴秋伶 財稅研究 96.01
培育新世代正確理財觀念 劉麗惠 師友 94.06
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某加護病房醫材登記之持續性品質改善方案
施明蕙/花蓮佛教慈濟綜合醫院護理師
蔡文佩/慈濟大學護理系講師
摘 要
全民健保實施以來，各大醫院莫不將開源節流列為重要政策方針，此方案即在改善某加護病房之醫材漏帳率，以達病房及醫院的收支平衡；經問卷調查結果發現：課程的提供不足以致不熟悉醫材登記單內容、登記單的擺放位置不明顯、登記單欄位不全、認為記帳是書記的職責、認為記帳與個人績效無關…等因素導致漏帳率達20.02%，故於1999年5月15日至8月15日開始執行本方案，建立醫材登記標準流程及品管稽核，實施後漏帳率由20.02%降為3.48%，顯示改善方案確有成效，並顯著減少病房及醫院的成本流失。
關鍵語：醫材登記，品質
花蓮佛教慈濟綜合醫院護理師 慈濟大學護理系講師*
受文日期：90年10月4日 修改日期：90年11月13日 接受刊載：90年12月12日
通訊作者地址：蔡文珮 花蓮市中央路3段701號
電話：(03)8565301-7202
前 言
自民國84年3月行政院衛生署宣佈實施全民健保以來，各大醫院皆意識到收支平衡及盈虧的危機；如何開源節流，加強成本觀念，減少漏帳，已成為當前醫院宣導的重要課題(邱，1992)。
筆者任職的醫院雖為非營利性醫療組織，但為了讓全院員工均有成本觀念，亦於88年初將開源節流列為醫院重要政策方針。筆者服務外科加護病房，此單位病患因疾病嚴重度高，使用的醫療耗材多樣化，故成本高、使用率亦高。目前病患醫材使用是由護理人員負責登錄(記帳)，若漏帳次數增加將導致單位成本提高，進而影響醫院的收支平衡，因此筆者著手對單位護理人員醫材漏帳原因進行探討，期能提出具體可行的方案來改善醫材漏帳的情況。
現況分析
筆者所在的加護病房共有18床，單位床旁桌內放置常用醫材，方便護理人員取用。其餘使用率低之醫材則放於醫材室中，用時才請領。護理人員在取用病患單位放置之醫材後，即自行在【加護病房醫材登記單】上(表一)記錄耗用量。但登記單上沒有設置三班護理人員簽名欄位，故無法立即得知記錄者為何人。目前登記單置於病歷夾的最後一頁，隔日由單位書記收集並統計耗用量，將記錄的耗用量與領用量做一比較，若有漏記的醫材種類及數量，再交由護理長負責追帳，但因護理人員漏記帳的種種因素，故常無法追回漏記之醫材。
筆者查核了加護病房1999年5月15日至5月30日(共16日)的登記單，發現期間漏帳醫材總金額為4986元，漏帳率為20.02% (如表二)。
此外，有關成本、記帳議題的在職教育，除了護理部對新進人員安排的『認識醫材記價與記錄』及護理行政訓練課程中的『預算及成本控制』課程外，病房及護理部均未再對此議題做宣導及教育。
基於醫材漏帳確實困擾單位，筆者為深入了解漏帳原因的全貌，與病房另二位資深同仁組成工作小組，開始查閱相關文獻，並設計出『醫材漏帳原因之問卷表』。由病房30位護理同仁參與問卷填寫，有效問卷回收率為100%。繼而筆者與二位資深同仁整理問卷資料，並做討論分析，列出醫材漏帳原因之特性要因圖(圖一)及確立出問題。
問題確立
一、護理人員不熟悉醫材登記單內的項目及醫材價格。
二、護理人員認為醫材登記不是護理職責，且與績效無關。
三、醫材登記單上沒有三班護理人員簽名及時間欄位。
四、醫材登記單擺放位置不明顯。
專案目的
一、建立醫材登記標準流程。
二、成立醫材登記之持續性品管監督小組。
三、醫材漏帳率由20.02%降至5%以下。
文獻查證
醫院中醫療資源最大的使用者是護理部門，護理人員使用大部分的護理用品及器材，若能妥加管理及採取有效之流程則能節制成本（Pointer，1989）。
所以護理人員對於使用之物材應確實記錄，使領用量與耗用量相符，避免虧損。Campbell(1992）指出臨床護理人員每天24小時接觸病人，若在使用醫材上的管理得當，將比任何人更有機會控管成本。
邱台生(1992)及吳純(1994）研究中呈現造成記價不完整的因素有，1、新進護理同仁對記帳項目和程序不清楚，2、同仁因工作忙碌遺漏記帳，3、登記表放置不當不便登記，4、項目繁瑣不易查閱。與筆者針對醫材漏帳之問卷調查結果不謀而合。
護理人員應具備成本意識，主動了解院方一般收費標準和記價方式，及各類保險機構的給付標準，以免發生漏記、錯記、多記等漏帳、溢帳情形（張淑華，1987）。Swanson(1972)則指出，知識的獲得才會引發態度的改變，繼而造成行為的改變。劉嫻、劉廷英(1989)亦同意知識教育是改變態度與行為的主要手段。
解決方法
一、病房定期安排『認識醫材項目、價格及職掌』之課程，並不定期宣導其重要
性。
二、將醫材登記正確與否，列入績效考核。
三、建立醫材登記標準流程(圖二)。
四、修訂醫材登記單(表四)。
五、成立醫材登記持續性品管監督小組。
六、製訂漏帳稽核表(表五)。
七、更正醫材登記單之擺放位置。
執行過程
此次之改善方案自1999.05.15～1999.08.15為止，進行時程三個月，分計畫期、執行期、評值期。時間進度表如(表三)。
計劃期
一、規劃『認識醫材項目、價格及職掌』之課程，並於每月第二週的病房會議時實施。
二、修訂醫材登記單(表四)，增列三班護理人員簽名及時間欄位。
三、製訂漏帳稽核表(表五)。
四、成立醫材登記之持續性品質監督小組，由護理長擔任組長，六位病房同仁擔任品質監督執行成員。
五、由監督小組建立醫材登記之標準流程，並負責稽核之，其流程如後(圖二)。
六、訂定醫材漏帳閾值為5%。
七、於每週一晨會時，說明醫材登記之標準流程及稽核制度，並附上書面資料，請全病房同仁傳閱並簽名，且不定期宣導其重要性，請護理同仁支持與配合。
八、經病房護理長同意，告知單位同仁，醫材登記正確與否將列入績效考核。
九、將醫材登記單放置位置，由病歷最後一頁調至病歷第一頁。
十、為方便護理同仁查閱醫材品項價格，於護理站張貼一份所有醫材品項單價總表。
執行期(自1999.07.26 ~ 1999.08.08)
一、利用病房晨會及病房會議，重申改善方案的重要性。
二、使用修訂後的醫材登記單。
三、稽核時間
(一)每日稽核
(二)每日上午八時，由監督小組執行成員進行稽核
(三）稽核工具為：修訂之醫材登記單、漏帳稽核表、醫材登記未達閾值之檢討改進報告表(表六)
評值期(自1999.07.27 ~ 1999.08.15)
7月27日開始執行評值改善方案，評值內容包括：1、監測每班護理人員記帳行為的確實度。2、收集每日醫材漏帳的項目及數量。3、進行資料的統計分析。
結果評值
分析7月27日至8月9日(共14日)監測的結果：
醫材之漏帳金額由計劃期的4986元(5/15-5/30二週期間)減少為1232元(7/26-8/8二週期間)，漏帳率由20.02%降至3.48%(如表七)，比閾值5%還低，其目標達成率為82.62%。
結 論
自民國88年5月著手『某加護病房醫材登記之持續性品質改善方案』計劃以來，我們經過現況分析、文獻探討、問卷調查，了解醫材漏帳的原因，並針對此一問題設計一系列的改善措施，在此過程中，讓護理人員接受醫院將醫材登記歸於護理職責的範圍，且了解醫材漏帳勢必影響單位的收支平衡；也利用個人績效來加強同仁對記帳的執行率。本專案在評值時發現漏帳率由20.02%降到3.48%，表示改善方案的成效，若能將此方案推廣至全院，則改善因漏帳而致成本增加的成效會更顯著。
限制與建議
一、因稽核人力有限，無法做到三班稽核，故一旦發現漏帳情形，必追查三班護理人員，才能確認登記不實者。
二、建議病房及護理部針對院內在職教育，增加有關成本、記帳議題的進階課程。
三、建議將【加護病房醫材登記單】上的各式醫材價格全面標示清楚。
致 謝
本專案得以順利完成，要感謝徐主任南麗的支持與鼓勵，賴副主任惠玲及謝督導美玲不厭其煩的悉心指導，並感謝實施記帳監測的劉護理長蕓鴒及林書記明穎在統計上的協助，以及外科加護病房全體同仁的配合，才能有如此的成效，特此致以最深之謝忱。
參考資料
邱台生(1992)‧病室(防制漏收醫療費用)計劃之實施與評價‧榮總護理，9(2)，177-182。
吳純(1994)‧改善計價完整性之評價‧榮總護理，11(2)，153-157。
張淑華(1987)‧護理行政與財務管理概論‧護理雜誌，34(3)，65-71。
劉嫻、劉廷英(1989)‧社區中年以上民眾高血壓、糖尿病知識、態度、行為之調查研究‧公共衛生，16(2)，193-204。
Campbell, B.(1992). Assessment of attitudes toword cost-containmemt. Nursing Economic,10(6),397-401.
Pointer, D. D., & Pointer, T. K. (1989). Case-based prospective、price、reimbursement. Nursing Management,20(4), 30-34.
Swanson, J.(1972). Second thoughts on Knowledge and attitude effect upon behavior. Journal of School Health, 42(2), 363-365.
表一、【加護病房醫材登記單】格式
病歷號碼： 床號： 日期： 病患姓名：
醫材代碼 醫材項目 使用數量 醫材價格
... ... ... ...
... ... ... ...
表二、5/15～5/30 期間漏帳醫材之總金額及漏帳率
漏帳總金額 應記總金額 漏帳率
4986元 24906元 20.02%
* 漏帳率 = 漏帳總金額 ÷應記總金額
表三、醫材登記之持續性品質改善方案時間表
工作項目 5/15~7/25
(計劃期) 7/26~8/8
(執行期) 7/27~8/15
(評值期)
計劃期
1.成立工作小組(筆者與二位資深同仁)
2.收集資料及相關文獻
3.進行資料處理和現況分析，問題確立
4.共同討論解決方案 —→
—→
—→
執行期
1.改善方案的宣導解說
2.實際進行改善活動 —→
—→
評值期
1.統計分析，比較改善前後之成效
2.持續監測改善 ——
—— —→
—→
表四、修訂之醫材登記單
病歷號碼: 床號: 病患姓名: 日期: 白班護理人員:
小夜護理人員:
大夜護理人員:
醫材代碼 醫材項目 使用數量 醫材價格 使用時間
... ... ... ...
... ... ... ...
表五、漏帳稽核表
日期 護理人員姓名 記錄不全次數 漏記次數 漏帳金額
... ... ... ... ...
表六、醫材登記未達閾值之檢討改進報告表
報告日期： 年 月 日
原因分析 具體改善計劃 預定完成日期 執行者
... ... ... ...
表七、改善方案前、後的漏帳金額及漏帳率
漏帳總金額 應記總金額 漏帳率
方案前
方案後
4986元
1232元
24906元
35403元
20.02%
3.48%
圖一、醫材漏帳原因之特性要因圖
不知道醫材
的成本價格 ↘ 認為記帳與個人
績效無相關性 ↘ 認為記帳是
書記的職責 ↘
———————————————————————————→ 醫材漏帳
登記單
欄位不全 ↗ 成本議題
課程提供不足 ↗ 單位未對帳單
內容做介紹 ↗ 帳單擺放位置
不醒目
圖二、醫材登記之標準流程及品管流程圖
三班護理人員開始使用醫材，即
(1)填寫該位病患之醫材登記單
↓
(2)依序填上使用醫材代碼、項目、數量、價格
↓
(3)簽名並註明時間
↓
(4)每日8Am監督小組執行成員負責稽核前24小時之記錄完整性行為(稽核方式為查閱醫材登記單)
↓
(5)醫材登記單不完整與漏記者，將其資料記錄於漏帳稽核表上，於每周一公佈之 |
