細說僵直性脊椎炎
嘉義榮民醫院家庭醫學科主任、過敏免疫風濕科專科醫師 魏正宗
下背痛，是門診工作中相當常見的症狀。其中，構造性因素(mechanical factors)，如軟組織疼痛、椎間盤突出...等，佔大多數原因。然而，發炎性因素(inflammatory factors)亦不容忽視。尤其年輕人的下背痛，併有晨間僵硬時，若能排除構造性因素，即必須考慮僵直性脊椎炎(Ankylosing spondylitis；簡稱AS) 或其他血清陰性脊椎關節病變(Seronegative spondyloarthropathy)之可能。
僵直性脊椎炎，好發於20至40歲之成年人。主要症狀為下背痛、脊椎僵硬及運動範圍受限、X光有兩側薦腸關節炎(sacroilitis)為其特徵。本文將概述僵直性脊椎炎之病理機轉、診斷、治療與近年來之進展。
流行病學
僵直性脊椎炎(以下簡稱AS)，好發於 20至 40歲的成年人，男女比例約為5-10: 1，於一般人口之盛行率與各不同種族之「B27型人類白血球抗原」(一種與免疫反應有關的組織抗原，英文簡稱HLA-B27)有很大關係。
95%病人具有HLA-B27抗原(即HLA-B27陽性)。在台灣，僵直性脊椎炎病人總數約佔全人口的0.1-0.4 %（約四萬人），表示僵直性脊椎炎並不少見，但卻常常被忽略了！被忽略的原因很多，一方面是病人發病時，多為青壯之年，加上誤以為腰酸背痛，多半是跌打損傷所致，因而忽略了或延誤就醫；另一方面則是過去醫師的免疫學知識不足，缺乏診斷此病的能力與警覺性，因此病人也就常常被誤診了。
表1.各種族之HLA-B27陽性率與僵直性脊椎炎盛行率 (%)
種族 B27陽性率(%) / AS盛行率(%)
印地安人(Haida Indians ) 50/ 6.2
愛斯基摩人(Yupic Eskimos) 40 / 0.20
挪威( Norway Samis) 24 / 0.08
印地安人(Pima Indians) 18 / 6.0
白種人(Caucasians ) 4 - 13 / 0.24
中國人 2 - 9 / 0.2
非洲黑人 0/ 0
致病機轉
有關僵直性脊椎炎的致病機轉及HLA-B27與AS的關係，至今仍不十分清楚，目前認為病因為多重因子交互影響，而其中基因及環境因素（如細菌感染）則扮演重要的角色。
近年來研究的進展主要在下列幾方面：
一、HLA-B27結構與角色
1968年Dr. Eric Thorsby發現HLA-B27，1973年發現HLA-B27與AS有強烈的關聯性，據統計，95%病人具有HLA-B27抗原(即HLA-B27陽性)；所有HLA-B27(+)的人，有2-10%終將發展成AS。除了HLA-B27外，B7, B22, B40, BW42等與AS也有弱關聯性，目前已經分析出HLA-B27的結構及氨肌酸排序，並證實HLA-B27分為至少七種亞型(5,17) 。發現B27結構上有一「凹槽」就是B27與抗原結合之處，是決定抗原性的重要關鍵。
二、與微生物的關係
AS發病與否，與細菌造成的腸胃道或泌尿道感染關係密切。細菌感染，常常使得B27陽性的人發病，或已發病的人惡化。 很多學者發現：有些細菌（如Klebsiella, Yersinia, Shigella spp.）的片段結構與B27結構上的「凹槽」有雷同之處，或許因而讓免疫細胞「誤認」！ 誤認自己身上的正常細胞的B27（正常細胞都有B27）為入侵的細菌，因而引發自體免疫疾病。這就是所謂的【分子相似學說】(Molecular mimicry theory)。
三、致關節炎抗原學說
當某些外來的細菌侵入人體後，會在關節等處產生一些「抗原」(可能是細菌的片段或代謝產物)。這些「抗原」可以與B27結合，並使得此結合後的複合體("B27+抗原")(6)變成被免疫細胞攻擊的目標，因而引發一連串的免疫反應---此即「致關節炎抗原學說」(Arthritogenic peptide theory)(5)。目前已有許多研究證據支持此學說。
四、動物實驗模型
利用基因轉殖技術，研究者可以將人類的HLA-B27植入老鼠體內的基因，這種基因轉殖老鼠(Transgenic mice)經過暴露於某些環境因素(如細菌感染)之後，也像人類一樣會產生類似脊椎炎的症狀，因此提供了一個很好的動物研究模型，有助於了解僵直性脊椎炎的致病機轉。這一類的研究目前正進行中，期望在未來會有令人振奮的結果。
症狀及病理異常
典型的僵直性脊椎炎症狀為(表2)：慢性下背痛、晨間脊椎僵硬及運動範圍受限。背痛通常以兩側薦腸關節處(Sacro-iliac joints, SI joints)為最，有時可似坐骨神經痛般往後腿延伸。嚴重時於胸骨-肋骨交接處亦有壓痛。脊椎僵硬及運動範圍受限於休息時更明顯，尤以晨間為最(通常大於一小時)，嚴重時病人在半夜因痠痛及僵硬感而醒。運動過後則症狀減輕，此點可與一般結構性下背痛區分(表3)。
有時病人會有胸椎及頸椎的疼痛與僵硬。除了上述軸心關節症狀外，部份病人同時有週邊關節炎--以侵犯髖關節（大腿與骨盆交接處）最多，有將近四分之一的AS病人侵犯髖關節；其次為膝及肩關節(不侵犯週邊小關節)。偶而有（20%）肌腱,韌帶與骨骼交接處的發炎，亦為重要表徵之一，好發處為腳後跟及足底。另有少數病人會有關節外症狀 ─ 主要侵犯眼睛、腎臟、心臟、肺部等。其中葡萄膜炎與虹彩炎（uveitis）發生於百分之二十的AS病人，症狀為眼睛紅腫充血、視力模糊，嚴重時可能失明。約15%的AS病人會併發A型免疫球蛋白腎炎（IgA nephropathy ），幸而多為無症狀的輕微血尿，只有少數病人造成腎功能異常。心臟侵犯多為無症狀且輕微的主動脈瓣閉鎖不全或傳導阻滯。至於上肺部纖維化則極為罕見。
病程嚴重及控制不良者，末期因脊椎黏合，形成竹竿狀，可因而造成畸型、駝背(7)。脊椎黏合之後，因喪失柔軟度，變得較易骨折，或因而造成神經壓迫。
表2.僵直性脊椎炎的臨床表徵
關節炎
脊椎炎週邊關節，韌帶與骨骼交接處的發炎？
關節外症狀
葡萄膜炎（20 %）
腎臟（15%）
心臟（3%）
肺部（罕見）
末期併發症
脊椎黏合（竹竿狀脊椎）
骨折
神經壓迫
非典型僵直性脊椎炎
僵直性脊椎炎好發於成年男性，偶而可見於幼年及女性病人，且這兩個族群的臨床表現與典型AS稍有不同。幼年型病人於16歲以前發病，常有週邊關節炎，稍晚才有典型的薦腸關節炎，預後較差。而女性病人的薦腸關節炎亦不明顯，頸椎的侵犯較多，但預後較好。
診 斷
過去由於病人的延誤就醫及醫師的免疫學知識不足，僵直性脊椎炎病人常常被誤診。然而，經由詳細的病史詢問、理學檢查、X光攝影及醫師的警覺心，再配合必要時的實驗室檢查，要診斷僵直性脊椎炎並不難。
病史詢問
發病年齡有否典型的僵直性脊椎炎症狀：如慢性下背痛、晨間脊椎僵硬及運動範圍受限等，有否其他肌肉骨骼或關節外症狀：家族病史、理學檢查、檢查薦腸關節的疼痛、脊椎彎曲度的測量、深吸、吐間胸圍的測量
另外亦應檢查腳後跟、足底、胸骨等處有無壓痛或腫脹；眼睛、心臟、肺部等處的理學檢查也不能忘記。
實驗室檢查
診斷僵直性脊椎炎，必要時需配合實驗室檢查。血中發炎指標（如CRP及ESR）於AS活性期可見增加；血中免疫球蛋白可能增加(尤其是A型免疫球蛋白）。對於診斷不明確的病人，「B27型人類白血球抗原」(HLA-B27) 陽性與否可為參考。
X光攝影
X光攝影對診斷極有幫助，薦腸關節炎與脊椎炎皆可經由一般X光攝影得到診斷。
核子醫學檢查
核子醫學骨骼掃描(Bone scan)對僵直性脊椎炎的價值在追蹤及評估疾病的活性，，對早期薦腸關節炎的診斷亦有幫助，但對已經纖維化或 黏合的病灶則無助益，不能用以評估疾病的嚴重度。
診斷準則
目前普遍認定的診斷標準，是1984年Dr. van der Linden提出的(表4)：表4. 僵直性脊椎炎診斷準則 (Modified New York criteria,1984)
下背痛及僵硬，休息無法減輕，3個月以上
腰椎運動範圍受限
擴胸範圍受限
X光有薦腸關節炎，雙側2級或單側3級以上
確定診斷：第4點 加 1-3中任何一點1987年Dr. Linden又提出新的診斷標準"Linden criteria" (表5)，此標準適度地反應了家族病史及\fs24 HLA-B27的角色，應可提高診斷的敏感度，值得推廣(16)。
表5. 新的診斷標準(Linden criteria,1987)
一、 發炎性下背痛， 45歲以前發病
二、 HLA-B27陽性或家人有AS病史，且有下列 任何一點者：
反覆性無法解釋的胸痛或僵硬
單側葡萄膜炎及肌腱,韌帶與骨骼交接處的發炎
其他血清陰性脊椎關節病變
三、 腰椎運動範圍受限
四、 擴胸範圍受限
五、 X光有薦腸關節炎
治 療
僵直性脊椎炎的治療目標為：
減輕疼痛。
保持脊椎活動範圍及功能，並預防併發症的發生。
一、病人教育與遺傳諮詢
僵直性脊椎炎的病程通常是慢性、反反覆覆的，因此，讓病人了解疾病的病程、預後及可能的併發症，並能充份地配合追蹤及治療是最基本的。醫師應適當地給予病人遺傳諮詢及生活型態的衛教。睡眠干擾常是主要的問題，教導病人睡姿宜平躺或趴睡，枕頭宜低，床板宜硬，鋪約五公分厚之軟墊。在遺傳諮詢方面，據統計，所有HLA-B27(+)的人，有2-10%終將發展成AS；若爸爸為AS病人，則小孩得AS之可能性約為10%。
二、運動及物理治療
運動對僵直性脊椎炎病人是非常重要的。對減輕疼痛，保持脊椎活動範圍及增進生活品質皆有幫助。運動種類不限，原則上只要能活動關節的運動皆可----如柔軟體操、游泳、跳舞...等都是很好的運動。少數不動脊椎的運動(如自行車)及劇烈碰撞的運動(如拳擊)則應避免。維持正確的姿勢也很重要，應避免長時間維持一個姿勢不動(如"攤"在沙發上看電視...)；鼓勵病人多做伸展運動及伸張脊椎的運動，以預防脊椎的變形。
三、藥物治療
消炎止痛藥(NSAID)
目的在減輕疼痛，使病人能多做運動，並增進生活品質；亦不能改變疾病的病程及活性。劑量可由病人根據疼痛程度自行調整給藥，以晨間僵硬為主的症狀，可於睡前投與長效劑量。可能的副作用為：腸胃不適、水腫、腎功能障礙等。
免疫調節劑
最常被使用的藥是「磺胺匹林」Salfasalazine，具有調節滿免疫系統的功用，可改變僵直性脊椎炎的疾病活性。一般建議應早期使用，適應症包括：
16歲以前發病者
疾病活性仍高時
有週邊關節炎及關節外症狀者
發病初期5-10年內。少數人使用後有副作用--主要是皮膚過敏、腸胃不適、肝功能障礙等
四、手 術
對脊椎嚴重變形的病人，可以手術改善關節功能。髖關節嚴重受損時可行關節修補或置換術。
病程及預後
僵直性脊椎炎的病程通常是慢性、反反覆覆的。評估疾病活性最好的指標是病人的症狀。整體而言，僵直性脊椎炎的預後是相當良好的，一般並不影響壽命(14)。百分之九十的病人仍然可以擁有良好的生活品質。預後不好的指標是：
發病年齡小於十六歲
有週邊關節炎者
侵犯關節以外器官的病人
疾病活性常居高不下者
結 語
僵直性脊椎炎是一個常見但卻容易被忽略的疾病，吾人應正視這個問題。經由詳細的病史詢問、理學檢查、X光攝影及醫師的警覺心，要診斷僵直性脊椎炎其實並不難。尤其年輕人的反覆下背痛，若併有晨間僵硬，應考慮僵直性脊椎炎之可能。早期診斷及治療有助於改善病程並增進生活品質。治療原則為多運動並適當地使用免疫調節劑(如Sulfasalazine)。一旦被診斷僵直性脊椎炎，最重要的是定期複診及治療，以避免脊椎變形及併發症。
轉貼自..http://www.rheumatology.org.tw/edu_a8.htm
[ 本帖最後由 binni67682001 於 2008-2-1 10:38 編輯 ] |
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