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【學習分享】他人之手症候群與優勢腦額葉形成動作的角色分析
刊登日期： 2007-05-05
他人之手症候群與優勢腦額葉形成動作的角色分析
指導:高雄長庚物理治療師 吳良青
文:實習學生 龍綺汶
I: 背景：
臨床上，有一種很罕見的，由中風引起的動作障礙，一直迷惑著物理治療師－「他人之手症候群」(簡稱他手症)。他手症是由1977年Wilson學者提出「陌生人的手」一詞，「他人之手症候群」(alien hand syndrome)的定義才開始成形。病患的臨床表徵主要是覺得患側手不是自己的手，不受意志的控制。致病的原因常是前腦血管病變，少部份則為後腦血管病變。
II: 額葉型他手症與胼胝體型他手症的比較：
他手症主要有兩型：1) 額葉型(Goldberg type or frontal alien hand)；2) 胼胝體型(Bogen type or callosal alien hand)；分述如下：
額葉型(Goldberg type or frontal alien hand)主要出現在慣用手(右手)，症狀為反覆地、衝動地伸手抓握東西，把玩看到或觸摸到的目標物；如此的衝動行為常因聽覺或視覺所引發。患者對自己的手有自覺性，所以常會出現自我限制行為動作。Denny-Brown學者認為這是強迫性觸覺探索或利用行為。這類病人的病變位置在於對側內額葉和部份胼胝體。
胼胝體型(Bogen type)主要出現在非慣用手(左手)，症狀通常由非患側手(慣用手)動作所誘發，讓患側手出現各自為政，甚至出現興非患側手相反的動作，而表現出非自主、無法控制的、有目的性的異常動作。患者往往在跟別人對話或非患側手在做事情時，患側手會不自覺的與非患側手抗衡，此時患者才忽然驚覺這「他手」正是自己的手。患者對自己的手並無自覺性，常常要別人提醒或出現兩手互相衝突的動作才忽然發現。病變位置在胼胝體的峽部( isthmus)。
額葉型他手與胼胝體型他手常常被人拿來比較，總結來說，特性如下：1
額葉型 胼胝體型
受影響肢體 慣用手(右手) 非慣用手(左手)
抓握受射 常見 少見
強迫性操弄行為 常見 少見
自我限制行為 常見 少見
兩手互相衝突的動作 少見 常見
動作引發 外界環境激發 自發性或由慣用手的動作引發
出現頻率 高，強迫性 偶爾
病人自覺性 病人有自覺 病人常常不自知
病變位置 左側補充運動區和胼胝體 胼胝體
失用症（併存） 對側手（非慣用手） 同側手（非慣用手）
（參考資料1）
III: 他手症成因：
若要了解他手症成因，首先得對優勢腦前額葉(prefrontal lobe? or frontal lobe?)的動作訊息做一番釐清。形成一個動作必須透過1) 感覺輸入處理；2) 形成概念；3) 動作命令及輸出三大部份。從在大腦皮質路徑負責動作的部份來看，路線是由頂葉到額葉，由後往前的。頂葉主要負責空間訊息處理，以右大腦為主；而額葉則是負責動作命令的形成及執行，也是語言中樞，以優勢腦（左大腦）為主。
另外，人類之所以優於其他動物，是因為我們發展了使用工具及語言的能力。工具的使用有著意圖(intention)的本質，目標導向活動就是由意圖所啟動的，它是一連串動作部件(compoment)的時-空協同結構。
為什麼額葉型他手症經常出現在病患的慣用手？從腦部構造看來，前運動皮質區(area 6) 負責排序，其外側是與外部啟動和動作計劃有關；內側為內生性(internal imitation)，與動作程式有關。形成動作命令時，它們屬於交互抑制作用。
從大腦的動作訊息處理方式及腦部弁鄐幫洠茯搳A額葉型他手症由於受傷位置在對側內額葉及胼胝體的位置，外前運動皮質區由於同側的及對側輔助運動皮質區抑制解除過度活化，因此只要有外在刺激就會不自主的出現動作。但是右腦中風時，常常合併有左側的半邊忽略，所以，額葉型他手症經常出現在優勢左腦中風病患的慣用手。
那麼，為什麼胼胝體型他手症都是出現在非慣用手？此類他手症受傷位置在腦中風在胼胝體後面峽部的受傷，這個位置是對側頂葉將空間訊息交叉送至額葉的樞紐。右腦前運動皮質區少了來自頂葉的空間訊息，但是一樣接受了優勢左腦的意圖，形成了有時間落差的動作鏡影(Mirror movement)；左腦中風則是優勢腦受損，並不會引起這種動作意圖鏡影。所以，胼胝體型他手症都是出現在非慣用手。
IV: 由他手症現象獲得的臨床啟示
他手症吸引人的地方在於它的症狀會讓我們一窺分離人格同時存在一個身體的現象。但是，對於物理治療師來說動作的本質及如何將觀念應用在臨床訓練上是我們特別關心的。
1) 動作的意圖特質：由胼胝體型他手症的不自主動作是由優勢腦的動作命令來啟動，而不是非優勢腦的現象來看。目標導向活動有著高度的意圖特質，是「我要」(I want)而不是「它是」(It is)，透過目標選擇，決定(decision making)和鎖定並排除干擾的歷程，有著高度的自主性。用這樣的觀念來看治療室的訓練模式，治療室訓練模式經常是一個口令一個動作，這在初期是必經的歷程；但是，這樣的方式下，患者所獲得的動作形式是被動的遵從動作指令，而不是主動解決問題的能力。日常生活的活動，卻經常都是以解決問題為主，這將造成病人回歸社會的重大障礙。所以，後期如何將治療室的模式移轉成日常活動模式。動作意圖及病患活動的自主性是治療師要考慮的。
2) 大腦損傷所引起的弁鉒妢l，不會僅限於對側體。例如額葉型他手症病患不只患側手有不自主動作，甚至連健側動作都受影響，會合併失用症。這顯示動作命令由優勢腦的前額葉下達，如果這個地方受傷，不只是對側手腳動作受限，連同側手腳動作執行都會受到影響。
V: 結論：
神經物理治療的理論及技術成形於行為主義盛行年代。在大腦是個黑盒子，認知的內在歷程是無法檢驗的觀念下，可觀察的外顯行為才是科學可以驗証的。所以，刺激－反應的觀察和手段一直主導著臨床的訓練模式。但是，近三十年來，認知神經科學的發展，讓我們對於認知的內在歷程的瞭解有大幅度的提昇。既然物理治療師是動作的專家，那麼認識動作及其內在歷程顯得更為重要，唯有更加瞭解動作的本質，臨床設計運動訓練時，才能更符合病患的需求。
[ 本帖最後由 binni67682001 於 2008-1-10 05:02 編輯 ] |
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