漫談硬脊膜外神經阻斷術
合併類固醇之使用
麻醉科 程廣義主治醫師
麻醉科主任 湯兆舜副教授
硬脊膜外神經阻斷術(Epidural block)原施行於手術病人之區域性麻醉，可依手術病人之開刀部位及病人之病情狀況的需要來選擇本法。由於本法是屬於一種分節神經阻斷，故可依手術部位需要實施頸椎、胸椎或腰椎之神經阻斷，謂之「硬脊膜外麻醉法」。這是麻醉醫師很熟悉的麻醉技術，本院麻醉科自創設以來，也一直強力推薦本法，雖然在技術上比相類似的脊椎麻醉（即一般稱之半身麻醉）難度高，但因安全性高，技術上可以克服，因此硬脊膜外麻醉法，可說是高醫在國內最早推薦，也是實施個案最多，經驗最豐富的醫院。
硬脊膜外麻醉就是把局部麻醉劑注射入硬脊膜外腔，產生麻醉的結果。此硬脊膜外腔，充滿了神秘感，很多的研究顯示，硬脊膜外腔注射局部麻醉劑或靜脈麻醉劑（如ketamine）可作為麻醉用途外，注射鴉片類藥劑（如嗎啡）、抗炎劑（如類固醇製劑）甚至電極插入等皆可得到良好的止痛效果。因之有興趣於「疼痛」的麻醉醫師，將之應用於疼痛科(Pain Clinic)之疼痛治療方面，成為一種治療的好幫手，解除惱人的疼痛。
硬脊膜外神經阻斷，因硬脊膜外腔注射入不同的藥劑可應用於三方向：(1)注入局部麻醉劑成為硬脊膜麻醉，適用於手術及手術後止痛，以及慢性血管閉塞症等。(2)注入嗎啡類藥劑如嗎啡，適用於癌症疼痛，手術後止痛或少數之頑固性的慢性疼痛等。(3)注入抗炎製劑如類固醇，適用於治療背痛及坐骨神經痛等疼痛的病人。
提及類固醇，它具有強力的消炎止痛，抑制免疫反應，有「美國仙丹」之稱。有些在要求療效神速之下，競相不當使用，導致副作用產生，甚至生命之危險，故一般民眾皆恐懼於腎臟功能的障礙，有水腫或骨質疏鬆等不良作用，顯得非常排斥與敏感，把類固醇治療視為畏途，即使病情迫切需要，也不敢嘗試輕言。
其實，類固醇可經由抑制發炎反應，且阻斷知覺神經傳進而達到疼痛緩解的治療目的。通常投予途徑有口服、肌肉注射、靜脈注射、局部注射與硬脊膜外注射等，前三者在長期不當的使用，會有全身性的不良反應，硬脊膜外注射是使藥物直接作用在發炎的神經及周圍組織，可大大減少全身性的副作用，是很好的投予途徑。
類固醇有高劑量與低劑量，也有長效與短效之別，本科治療是以Methyl predmisolone或Triamcinolone合併局部麻醉劑注入硬脊膜外腔，即所謂「硬脊膜外類固醇神經阻斷術」，是很適合的類固醇，其強力的藥效二天後開始，一週達最高的療效。
根據文獻報告，例如，脊椎神經根受到刺激但無壓迫神經且持續時間在四週以內之情況的坐骨神經痛病人，由於類固醇之抗炎作用，神經阻斷後血流增加，循環改善，解除肌肉與血管之收縮而打破疼痛的惡性循環，作用幾乎百分之九十以上可得疼痛緩解，而持續六週之病人則有83％的療效。但若知覺與運動神經缺失或反射障礙之神經壓迫性症狀時，依持續二週、四週、六週的時間，其緩解效果分別由79％、67％降至25％。而硬脊外注射的次數，間隔需二週以上，原則上，實施三次均無法達到療效，則建議手術治療。由此可見早期接受治療實有助病症的改善，同時也提供治療過程中是否需要做手術的參考。本法對於下背痛、坐骨神經痛之對象外，也適應於疼痛急性發作或慢性疼痛突然出現疼痛加劇現象等病患之治療。
根據報告，施行硬脊膜外之類固醇注射有下列應注意事項：(1)注入脊髓腔內，可能有神經或髓膜的傷害，(2)體內可體松濃度可降低，(3)輕微全身性反應，如體液堆積或血糖上升，(4)內分泌系統功能改變等。然而，我們都瞭解任何藥物，尤其是類固醇藥劑，如同鋒刀之兩面，使用不當，不但未獲效果，反而造成許多副作用，成了毒藥，相反地，正確的使用，當可發揮最好的療效。
要提醒的是，類固醇是一種極為有效的抗炎免疫抑制劑，許多嚴重頑固與難纏的大病，都需要類固醇才能緩解，只要在專業醫師下使用，就可避免副作用，千萬不可因噎廢食，高醫疼痛醫師實施硬脊膜外類固醇注射已提供良好的正面效果，病人當可放心接受治療。
[ 本帖最後由 binni67682001 於 2008-5-21 04:12 編輯 ] |
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